Príloha č. 1
Dom kultúry, ul. Školská 118/1, 926 01 Sereď

Žiadosť
o poskytnutie informácie podľa zákona č. 211/2000 Z.z.
o slobodnom prístupe k informáciám a o zmene a doplnení niektorých zákonov
(zákon o slobode informácií)

Evidenčné číslo žiadosti...............................

Dátum podania žiadosti */:........................................................
Žiadosť podaná:
ústne písomne faxom e-mailom telefonicky

Meno a priezvisko (názov) žiadateľa: ..........................................................................................
Adresa (sídlo žiadateľa): ..............................................................................................................

Žiadosť prijal: ...............................................................................................................................

Obsah požadovaných informácií: .................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Požadovaný spôsob sprístupnenia informácie:
Ústne, písomne, faxom, e-mailom, telefonicky ***

Žiadosť postúpená **/: ...................................................................................................................
Žiadosť vybavená – zamietnutá ***/: ..............................................................................................
Dôvod zamietnutia žiadosti: .........................................................................................................
Spôsob vybavenia žiadosti: ..........................................................................................................
Náklady predpísané k úhrade vo výške: ......................................................................................
Žiadosť vybavil: ...........................................................................................................................
*/ pri telefonicky podanej žiadosti uviesť i čas
**/ uviesť  útvar
***/ nehodiace sa škrtnúť